Op maandag 16 november 2015 besteedde het televisieprogramma Radar aandacht aan het onderwerp Hinderpaalcriterium. Maar wat is het hinderpaalcriterium precies? Wij leggen het je stap-voor-stap uit. Wil je checken of je met jouw polis bij alle ziekenhuizen terechtkunt? Gebruik dan onze tool.
Heb je de Radar aflevering al gezien? Dan heb je vast ook begrepen dat wij een oproep doen aan gedupeerden om hun verhaal te delen. Dus heb je ook een hoge ziekenhuisrekening ontvangen omdat het ziekenhuis niet gecontracteerd is? Mail je verhaal naar ziekenhuisfactuur@independer.nl
Er zijn drie soorten basis zorgverzekeringen: budget, natura en restitutie. Bij een restitutieverzekering mag je naar elk ziekenhuis en worden de kosten terugbetaald (vandaar de naam restitutie, ook hoef je de ziekenhuisrekening niet eerst zelf voor te schieten). Bij een budget en naturaverzekering is de zorg voor je geregeld doordat de verzekeraar afspraken heeft gemaakt (contracten heeft gesloten) met ziekenhuizen. Je krijgt dus zorg in natura, maar je moet dan wel naar een ziekenhuis gaan uit het netwerk van je verzekeraar. Ga je voor een behandeling buiten het netwerk van je verzekeraar, waar dus geen contract mee is dan moet je een gedeelte van de rekening zelf betalen. De verzekeraar vergoedt dan maar een percentage. De meeste naturapolissen hebben voor alle behandelingen bij alle ziekenhuizen een contract gesloten. Alleen bij een klein aantal naturapolissen zijn enkele behandelingen in bepaalde ziekenhuizen niet gecontracteerd. Ze hebben dus een zeer groot aangesloten netwerk en je kunt dus bijna altijd vrij je ziekenhuis kiezen. Bij budgetverzekeringen ligt dit anders. Die hebben vaak bij een groot aantal ziekenhuizen geen contract en dus een klein netwerk. Je hebt dus een grotere kans dat je ziekenhuis buiten het netwerk valt en je een deel van de rekening zelf moet betalen.
Hoeveel krijg je nou vergoed bij die zogenaamde niet-gecontracteerde zorg? Meestal ligt dit percentage op 75 of 80 procent van het gemiddelde tarief. Bij sommige budgetpolissen kan dit echter ook 50 procent zijn. Dit percentage vind je terug in de polisvoorwaarden. Verzekeraars doen dit omdat ze willen dat mensen naar gecontracteerde zorgaanbieders gaan. Daarmee kunnen ze betere afspraken maken waardoor ze de kosten van de zorg laag proberen te houden.
In de Zorgverzekeringswet staat dat iedereen recht heeft op een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. De hoogte van deze vergoeding mag de zorgverzekeraar zelf bepalen. De overheid heeft hier geen duidelijke criteria voor vastgesteld. Hierbij mag echter de eigen bijdrage, die een klant moet betalen als hij toch zorg afneemt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, geen hinderpaal voor iemand vormen om naar die niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Iedereen heeft in Nederland recht op vrije artsenkeuze. Bij een goedkopere (budget of natura) polis mag de verzekeraar dus wel een eigen bijdrage vragen als je naar een zorgaanbieder buiten zijn netwerk gaat. Dat is op zich logisch omdat je ook een lagere premie betaalt. Maar je moet die vergoeding wel kunnen betalen. De vraag is nu waar de grens ligt.
Vorig jaar is een zorgaanbieder een rechtszaak begonnen tegen CZ. CZ had namelijk in haar polisvoorwaarden staan dat CZ 50% vergoedt van de behandeling van de zorgaanbieder. De klant moest dus 50% van de behandeling zelf bij betalen. De Hoge Raad heeft in dit individuele geval beoordeeld dat 50% een hinderpaal voor deze groep verzekerden vormt en dat CZ 75% van de behandeling moet vergoeden.Waarbij de klant dus uiteindelijk nog 25% moest bijbetalen.
Het hinderpaalcriterium kan als volgt uitgelegd worden: een kleine operatie in het ziekenhuis kost een paar honderd euro. Ga je naar een gecontracteerd ziekenhuis, dan wordt alles vergoed. Ga je naar een niet-gecontracteerd ziekenhuis, dan moet je meestal zelf ongeveer 100 á 200 euro betalen, afhankelijk van het percentage dat de zorgverzekeraar vergoedt bij niet gecontracteerde zorgaanbieders. Dit bedrag is voor de meeste mensen nog wel op te brengen. Een grotere operatie daarentegen kost soms wel 40 duizend euro. Omdat verzekeraars voor alle niet-gecontracteerde behandelingen een vast percentage vergoeden, moet je dan zelf zo’n 10 duizend euro betalen. Deze duurdere behandelingen vormen voor veel mensen – zeker als ze een wat lager inkomen hebben - al heel snel een hinderpaal. Zij hebben waarschijnlijk recht op een hogere vergoeding dan de 75 of 80 procent die in de polisvoorwaarden staat.
Daarbij is het vaak moeilijk om te achterhalen wat een behandeling precies kost. Als je dat vooraf wilt weten, dan moet je op basis van de DBC codes die bij ziekenhuisbehandelingen horen op zoek gaan naar de precieze kosten. Als je die voor jouw behandeling gevonden hebt, dan is het de vraag of het door jou gekozen ziekenhuisbehandeling gecontracteerd is of niet. Als de behandeling niet gecontracteerd is, dan moet je een percentage van de behandeling zelf betalen. Dit percentage is voor iedereen met dezelfde polis gelijk. Wat het percentage precies is kan je op onze site vinden, maar ook op de site van de zorgverzekeraar. Het probleem is hierbij dat niemand voor jou kan bepalen of de kosten voor jou een hinderpaal zijn en je dus mogelijk recht hebt op een hogere vergoeding. Op dit moment kan alleen de rechter of de geschillencommissie dat. Om dus te weten of iets voor jou een hinderpaal is, moet je naar de geschillencommissie of een rechtszaak aanspannen.
Wij willen kijken of we een deel van de gedupeerden kunnen bijstaan bij de gang naar de geschillencommissie of rechter. Maar daar hebben we jouw hulp bij nodig!
Herken jij jezelf in dit verhaal? Ben je ooit naar een ziekenhuis geweest voor een noodzakelijke behandeling en kreeg je achteraf een hoge rekening op de deurmat. Een rekening die zo hoog was dat je hem eigenlijk niet kon betalen? Help ons dan door daar melding bij ons van te maken. Stuur je naam, adres, telefoonnummer en een beknopte beschrijving van jouw verhaal naar ziekenhuisfactuur@independer.nl.
Op 16 november 2015 werd dit onderwerp besproken bij Radar. Independer-directeur Ruud Martens was hierbij te gast. Bekijk de uitzending terug.