Wordt een hospice vergoed door je zorgverzekering?

De vergoeding voor een hospice en palliatieve zorg is helaas niet gemakkelijk uit te leggen. Je krijgt namelijk te maken met verschillende wetten en regelingen. Om het je zo gemakkelijk mogelijk te maken, leggen we deze eerst graag aan je uit. Zo kun je ook nog even terugscrollen als je er tijdens het lezen niet helemaal uitkomt.

Welke begrippen zijn handig om te kennen voordat je dit artikel gaat lezen?

• ZVW
  Staat voor Zorgverzekeringswet. Dit is de wet die de verplichte basisverzekering voor iedereen regelt. De wet is gestart op 1 januari 2006 en heeft de Ziekenfondswet vervangen.
  
  
• PGB
  Staat voor Persoonsgebonden Budget. Dit is een budget waarmee mensen met een beperking hun eigen zorg kunnen inkopen. Je hoeft je dan niet te houden aan de contracten van je zorgverzekeraar, gemeente of zorgkantoor.
  
  
• Zorg in natura
  Bij zorg in natura kiest de gemeente, de zorgverzekeraar of het zorgkantoor naar welke zorgaanbieder je gaat. Je kunt met de zorgaanbieder afspraken maken over de manier waarop je zorg krijgt.
  
  
• Zorgprofiel VV
  Staat voor Zorgprofiel Verpleging en Verzorging. Omdat niet iedereen dezelfde hoeveelheid en soort zorg nodig heeft bestaan er zorgprofielen. Zorgprofiel VV is daar één van.
  
  
• WLZ
  Staat voor Wet Langdurige Zorg. Deze wet is voor mensen die continue intensieve zorg nodig hebben.
  
  
• WTZI
  Staat voor Wet Toelating Zorginstellingen. Hierin staan de eisen waaraan zorginstellingen die zorg willen bieden op basis van de ZVW of de WLZ moeten voldoen.
  
  
• MPT en VPT
  Staat voor Modulair Pakket Thuis en Volledig Pakket Thuis. Dit zijn pakketten die je samen met je zorgaanbieder samenstelt. De pakketten bestaan uit verschillende soorten zorg uit de WLZ.
  
  
• Kleinschalig wooninitiatief
  Dit is een woonproject van jongeren of volwassenen met een beperking. Zij huren samen een woning en regelen zelf de nodige zorg en ondersteuning.
  

Palliatieve terminale zorg (PTZ) is zorg die erop gericht is iemand met een levensbedreigende ziekte een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te bieden. Zorg is pas palliatieve zorg als de levensverwachting minder dan drie maanden is. De behandelend arts stelt dit vast. 

De zorg kan thuis zijn, maar ook in een zorginstelling of bijna-thuis situatie. De patiënt kan zelf aangeven wat hij of zij wil. Als de patiënt kiest voor zorg thuis, is de behandelend arts verantwoordelijk voor de zorg en de mantelzorgers of vrijwilligers die eventueel nodig zijn als er geen professionele hulp is. 

Op welke manier de patiënt zorg krijgt, hangt af van situatie en wens van de patiënt. Daarnaast wordt er ook gekeken of er al een WLZ-indicatie is. Over het algemeen zijn er drie manieren waarop iemand palliatieve zorg kan krijgen.

Drie manieren:

1. Vanuit de ZVW
2. Vanuit een tijdelijke WLZ subsidieregeling eerstelijnsverblijf
3. Vanuit de WLZ

1- Palliatieve zorg vanuit de ZVW is voor:

• patiënten die geen WLZ-indicatie hebben en die zorg in thuissituatie willen hebben;
• patiënten die geen WLZ-indicatie hebben en die zorg in een hospice zonder WTZI-toelating willen hebben.

Als de behandelend arts van de patiënt vaststelt dat de geschatte levensverwachting minder is dan drie maanden, kijkt een wijkverpleegkundige naar de omvang van de palliatieve zorg en beschrijft dit in het zorgplan. Hoe lang de patiënt deze zorg krijgt, is afhankelijk van de afspraken die zorgverzekeraars met zorgaanbieders hebben gemaakt.normal". 

Deze zorg is ook mogelijk met een Persoonsgebonden Budget (PGB). Ditmoet je wel zelf aanvragen.

2-Palliatieve zorg vanuit de tijdelijke WLZ-subsidieregeling eerstelijnsverblijf is voor

• patiënten die zorg in een zorginstelling willen en die geen WLZ indicatie hebben;
• patiënten die zorg in een zorginstelling willen en die wonen in een kleinschalig wooninitiatief.

In de Wet Langdurige Zorg (WLZ) staat dat je een subsidie kunt krijgen voor eerstelijnsverblijf in een zorginstelling als dat noodzakelijk is. Je kunt deze subsidie aanvragen bij het Centrum Indicatie Zorginstelling (CIZ). Zij bepalen ook of je hiervoor in aanmerking komt. De indicatie die je eventueel van het CIZ ontvangt, is drie jaar geldig. Patiënten met een indicatie van het CIZ kunnen naar een zorgaanbieder met een WTZI-toelating voor verblijf. 

Binnen de subsidieregeling eerstelijns verblijf is het niet mogelijk om zorg via een Persoons Gebonden Budget, Volledig Pakket Thuis of Modulair Pakket Thuis te ontvangen.

3- Palliatieve zorg vanuit de WLZ is voor

• patiënten die al een WLZ-indicatie hebben en verblijven in een zorginstelling

Deze patiënten krijgen in de laatste periode van hun leven de noodzakelijke zorg op basis van het zorgprofiel dat ze al hadden. De zorg aan het eind van het leven is een onderdeel van de taken van de zorginstelling. Om deze zorg te krijgen moet de patiënt aan een aantal voorwaarden voldoen:

• De patiënt heeft dringend behoefte aan intensieve 24-uurszorg die in het bestaande toegekende zorgprofiel niet mogelijk is.
• De patiënt heeft last van zware pijn, verwardheid, benauwdheid en/of onrust en het is belangrijk dit te bestrijden.
• Het gaat om complexe zorg. Er is inzet nodig van meerdere disciplines en het is belangrijk dat er continue zorg kan worden geboden.

• patiënten die al een WLZ-indicatie hebben en niet in een WLZ-instelling wonen, maar thuis of in een kleinschalig wooninitiatief verblijven.

Het CIZ kan deze cliënten een zorgprofiel VV Beschermd verblijf met intensieve PTZ meegeven. Dit gebeurt op basis van een verklaring van de behandelend arts. Hiervoor hoeft niet te worden voldaan aan voorwaarden.

Bovenstaande uitleg is best ingewikkeld. We kunnen ons goed voorstellen dat je nog twijfels hebt over welke palliatieve zorg je wilt of kunt krijgen. Via de beslisboom hieronder kun je hier achterkomen.

Alle zorg uit de ZVW valt onder de basisverzekering. Dat betekent dat het vergoed wordt. Palliatieve zorg valt niet onder het eigen risico. Voor zorg vanuit de WLZ geldt wel dat je een gedeelte van de kosten zelf moet betalen. Dit is je eigen bijdrage. 

Soms brengt een hospice een eigen bijdrage in rekening voor bijvoorbeeld eten, drinken, de wasserette, schoonmaak en ander dagelijks onderhoud. Als de patiënt andere wensen heeft, kan de eigen bijdrage nog hoger uitvallen. Je kunt een aanvullende verzekering afsluiten voor de eigen bijdrage.