Hinderpaalcriterium uitgelegd

Er zijn drie soorten basis zorgverzekeringen: budget, natura en restitutie. Bij een restitutieverzekering mag je naar elk ziekenhuis en worden de kosten terugbetaald (vandaar de naam restitutie, ook hoef je de ziekenhuisrekening niet eerst zelf voor te schieten). Bij een budget en naturaverzekering is de zorg voor je geregeld doordat de verzekeraar afspraken heeft gemaakt (contracten heeft gesloten) met ziekenhuizen. Je krijgt dus zorg in natura, maar je moet dan wel naar een ziekenhuis gaan uit het netwerk van je verzekeraar. Ga je voor een behandeling buiten het netwerk van je verzekeraar, waar dus geen contract mee is dan moet je een gedeelte van de rekening zelf betalen. De verzekeraar vergoedt dan maar een percentage. De meeste naturapolissen hebben voor alle behandelingen bij alle ziekenhuizen een contract gesloten. Alleen bij een klein aantal naturapolissen zijn enkele behandelingen in bepaalde ziekenhuizen niet gecontracteerd. Ze hebben dus een zeer groot aangesloten netwerk en je kunt dus bijna altijd vrij je ziekenhuis kiezen. Bij budgetverzekeringen ligt dit anders. Die hebben vaak bij een groot aantal ziekenhuizen geen contract en dus een klein netwerk. Je hebt dus een grotere kans dat je ziekenhuis buiten het netwerk valt en je een deel van de rekening zelf moet betalen.

Hoeveel krijg je nou vergoed bij die zogenaamde niet-gecontracteerde zorg? Meestal ligt dit percentage op 75 of 80 procent van het gemiddelde tarief. Bij sommige budgetpolissen kan dit echter ook 50 procent zijn. Dit percentage vind je terug in de polisvoorwaarden. Verzekeraars doen dit omdat ze willen dat mensen naar gecontracteerde zorgaanbieders gaan. Daarmee kunnen ze betere afspraken maken waardoor ze de kosten van de zorg laag proberen te houden.

In de Zorgverzekeringswet staat dat iedereen recht heeft op een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. De hoogte van deze vergoeding mag de zorgverzekeraar zelf bepalen. De overheid heeft hier geen duidelijke criteria voor vastgesteld. Hierbij mag echter de eigen bijdrage, die een klant moet betalen als hij toch zorg afneemt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, geen hinderpaal voor iemand vormen om naar die niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Iedereen heeft in Nederland recht op vrije artsenkeuze. Bij een goedkopere (budget of natura) polis mag de verzekeraar dus wel een eigen bijdrage vragen als je naar een zorgaanbieder buiten zijn netwerk gaat. Dat is op zich logisch omdat je ook een lagere premie betaalt. Maar je moet die vergoeding wel kunnen betalen. De vraag is nu waar de grens ligt.

Vorig jaar is een zorgaanbieder een rechtszaak begonnen tegen CZ. CZ had namelijk in haar polisvoorwaarden staan dat CZ 50% vergoedt van de behandeling van de zorgaanbieder. De klant moest dus 50% van de behandeling zelf bij betalen. De Hoge Raad heeft in dit individuele geval beoordeeld dat 50% een hinderpaal voor deze groep verzekerden vormt en dat CZ 75% van de behandeling moet vergoeden.Waarbij de klant dus uiteindelijk nog 25% moest bijbetalen.

Het hinderpaalcriterium kan als volgt uitgelegd worden: een kleine operatie in het ziekenhuis kost een paar honderd euro. Ga je naar een gecontracteerd ziekenhuis, dan wordt alles vergoed. Ga je naar een niet-gecontracteerd ziekenhuis, dan moet je meestal zelf ongeveer 100 á 200 euro betalen, afhankelijk van het percentage dat de zorgverzekeraar vergoedt bij niet gecontracteerde zorgaanbieders. Dit bedrag is voor de meeste mensen nog wel op te brengen. Een grotere operatie daarentegen kost soms wel 40 duizend euro. Omdat verzekeraars voor alle niet-gecontracteerde behandelingen een vast percentage vergoeden, moet je dan zelf zo’n 10 duizend euro betalen. Deze duurdere behandelingen vormen voor veel mensen – zeker als ze een wat lager inkomen hebben - al heel snel een hinderpaal. Zij hebben waarschijnlijk recht op een hogere vergoeding dan de 75 of 80 procent die in de polisvoorwaarden staat.

Daarbij is het vaak moeilijk om te achterhalen wat een behandeling precies kost. Als je dat vooraf wilt weten, dan moet je op basis van de DBC codes die bij ziekenhuisbehandelingen horen op zoek gaan naar de precieze kosten. Als je die voor jouw behandeling gevonden hebt, dan is het de vraag of het door jou gekozen ziekenhuisbehandeling gecontracteerd is of niet. Als de behandeling niet gecontracteerd is, dan moet je een percentage van de behandeling zelf betalen. Dit percentage is voor iedereen met dezelfde polis gelijk. Wat het percentage precies is kan je op onze site vinden, maar ook op de site van de zorgverzekeraar. Het probleem is hierbij dat niemand voor jou kan bepalen of de kosten voor jou een hinderpaal zijn en je dus mogelijk recht hebt op een hogere vergoeding. Op dit moment kan alleen de rechter of de geschillencommissie dat. Om dus te weten of iets voor jou een hinderpaal is, moet je naar de geschillencommissie of een rechtszaak aanspannen.

• Independer wil dat de overheid duidelijkheid verschaft over het hinderpaalcriterium. Het mag niet zo zijn dat iemand met een laag inkomen in de schulden komt, omdat hij of zij een noodzakelijke operatie heeft laten uitvoeren bij een niet-gecontracteerd ziekenhuis. Het recht op vrije artsenkeus is hiermee immers in het geding. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geeft in haar onderzoek naar budgetpolissen aan dat er geen duidelijke absolute regels zijn rondom het hinderpaalcriterium en dat mensen naar de geschillencommissie of rechter moeten stappen als zij vinden dat hun eigen bijdrage aan een behandeling te hoog was. De NZa tilt de discussie over het komende zorgseizoen heen en meldt op haar website dat ze voor 1 april 2016, voor het polisjaar 2017, gaat bekijken of het beleid over het hinderpaalcriterium aangepast moet worden of niet. Independer wil dat de NZa nu direct haar verantwoordelijkheid neemt en klanten duidelijkheid geeft, nog voor de start van het zorgseizoen 2015/2016, waarin mensen kunnen overstappen naar een andere zorgverzekeraar voor het jaar 2016.
• Independer wil dat er concrete normen komen over wat een klant maximaal moet bijbetalen.
• Independer wil dat het duidelijk is op welke vergoeding klanten precies recht hebben.
• Independer wil dat er een gelijke behandeling voor iedereen is. Het mag niet zo zijn dat de hoogte van de vergoeding gebaseerd is op coulance van een verzekeraar.​

Op 16 november 2015 werd dit onderwerp besproken bij Radar. Independer-directeur Ruud Martens was hierbij te gast. Bekijk de uitzending terug.